家庭醫生簽約服務
作為基本醫療和公共衛生服務的
重要載體
是深化醫藥衛生改革
創新基層服務模式的重要體現
家庭醫生簽約服務通過家庭醫生與轄區居民建立穩固的契約服務關係，使家庭醫生成為居民的首診醫生，為簽約服務對象提供針對性的基本公共衛生、基本醫療、預約轉診、病傷康復、健康管理、長期照護等連續協同的健康服務。
簽約家庭醫生後
居民可以享受眾多服務
國家基本公共衛生服務項目
便是其中之一
關於國家基本公共衛生服務項目
目前，國家基本公共衛生服務項目包括14項內容。
即：
居民健康檔案管理
健康教育、預防接種
0～6 歲兒童健康管理
孕產婦健康管理
老年人健康管理
慢性病患者健康管理（包括高血壓患者健康管理和 2 型糖尿病患者健康管理）
嚴重精神障礙患者管理
肺結核患者健康管理
中醫藥健康管理
傳染病及突發公共衛生事件報告和處理
衛生計生監督協管
免費提供避孕藥具
健康素養促進
基本公共衛生服務慢性病
（高血壓）項目的
服務內容吧
服務對象
轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓患者。
服 務 內 容
（一）篩查
➤ 對轄區內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。
➤ 對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素後預約其複查，非同日3次測量血壓均高於正常，可初步診斷為高血壓。
➤ 建議轉診到有條件的上級醫院確診並取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。
➤ 對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。
➤ 如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導：
（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；
（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖
超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；
肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖
（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；
（4）長期膳食高鹽；
（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；
（6）年齡≥55歲。
（二）隨訪評估
➤ 對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
➤測量血壓並評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、噁心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處於妊娠期或哺乳期同時血壓高於正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。
➤ 對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
➤ 若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。
➤ 測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
➤ 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸菸、飲酒、運動、攝鹽情況等。
➤ 瞭解患者服藥情況。
（三）分類干預
➤ 對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg 以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90 mmHg基礎上再適當降低）、無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約下一次隨訪時間。
➤對第一次出現血壓控制不滿意，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。
➤對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
➤ 對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（四）健康體檢
➤ 對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。
➤ 內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。
➤具體內容參照《居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
現如今，越來越多的人
患上了高血壓、高血糖等慢性病
為了自身的健康著想
最好是在現居住地的
社區衛生服務中心或者衛生院
簽約家庭醫生
讓家庭醫生團隊成為大家的
“健康守門人”
當然
最好大家能夠保持健康的生活方式
遠離各種慢性病
享受健康的人生
閱讀更多 安徽吳山 的文章
