「病例」一例女性患者下肢水腫伴咳嗽，診斷是什麼？

近日，Medscape發表了這樣一則病例：64歲女性雙下肢水腫，靜息狀態下呼吸急促伴乾咳，身體活動受限，無胸痛症狀。此例患者該如何診斷？下一步接受何種治療？一起看下吧~

現病史

患者女性，64歲，因"靜息狀態下呼吸急促伴乾咳，下肢水腫兩日"而至急診室，自述因氣促行走不到一街區，爬樓不到一層，在家睡眠需兩個枕頭墊高。無發熱、寒戰、胸痛，尿量如常，患者補充是聽聞其夫患轉移性結腸癌受驚後出現上述症狀。

既往史

既往患有2型糖尿病、高血壓、高脂血症、肥胖症、慢性腎衰竭2期、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵。

家族及個人史

父母均患有高血壓及糖尿病，本人否認菸酒史及吸毒史。

體格檢查

血壓183/84 mmHg，心率77次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度90％，體溫36.9°C，體重指數35.5 kg/m

實驗室檢查

血清肌酐水平為1.2 mg/dl，BNP 4237 pg/ml，TnI 0.42 ng/ml，脂肪酶及肝功能、腎上腺素及兒茶酚胺均在正常範圍內，鐵蛋白150 ng/ml，尿檢可卡因陰性。

心電圖示竇性心律，75次/分，與前期心電圖比較，前側壁導聯出現T波倒置。

胸片顯示雙側肺野瀰漫性斑片狀混濁，提示中度肺水腫、肋隔角鈍化，進一步提示雙側胸腔積液（圖1）。

圖1

二維超聲心動圖示間隔、側壁、前壁中遠端節段運動減弱，左室射血分數30%~35%（圖2~3）。

圖2

圖3

根據患者症狀、心電圖改變、TnI升高及二維超聲心動圖表現，緊急行左心造影檢查。冠脈造影示左前降支堵塞40％，左迴旋支堵塞30％，右冠狀動脈堵塞30％~40％。左室收縮期造影見圖4。

圖4

問題1

該患者最可能的診斷是什麼？

A.繼發於高血壓急症的慢性心衰急性發作

B.繼發於心肌梗死的慢性心衰急性發作

C.繼發於應激性心肌病的慢性心衰急性發作

D.世界衛生組織肺動脈高壓第I類

答案：C

解析

二維超聲心動圖示左室射血分數30%~35%，中遠端間隔、側壁、前壁及心尖運動明顯減弱，基底節段室壁運動保留，這一點與應激性心肌病相符。左室流出道未見梗阻，冠狀動脈未見血栓。左室造影見收縮期心尖充盈。

對該患者採用利尿及支持治療，2日後胃腸症狀消失，5日後氣促改善，症狀緩解後出院，1個月後心髒門診複查，心電圖顯示左室射血分數為55％，未觀察到室壁運動異常及舒張功能障礙。

問題2

A.多巴酚丁胺

B.米多君

C.米力農

D.呋塞米

E.地高辛

答案：D

解析

該患者表現為慢性心力衰竭急性發作，治療應首先降低前負荷，減輕肺循環淤血，因患者血壓升高，儘管存在慢性腎衰，但基線時尿肌酐水平使得利尿劑成為最好的選擇。

多巴酚丁胺和米力農可以增強心肌收縮力，可用於心源性休克或晚期心衰。本患者血流動力學穩定，地高辛雖可以增強心肌收縮力，但同米多君一樣，無用藥指徵。

問題3

患者女性，54歲，典型胸痛，無明顯病史，血流動力學穩定，胸前導聯示ST段抬高，冠脈造影示無冠狀動脈疾病，二維超聲心動圖示左室心尖部伴中段運動障礙，左室心尖部可見一血栓。對於該患者最佳治療是：

A.卡維地洛

B.阿託伐他汀

C.阿司匹林

D.氯吡格雷

E.華法林

答案：E

解析

通過對心梗後左室血栓患者的研究，左室血栓患者推薦至少接受3個月抗凝治療。研究顯示，使用維生素K拮抗劑4~6個月，可降低血栓風險。

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