一位68歲女性，因反覆心悸胸痛一週、加重1天入院，出院後卻"突發波瀾"再次入院，病情一波三折，最終確診為嗜鉻細胞瘤和兒茶酚胺心肌病（Takotsubo型），初次診斷有哪些問題？如何通過蛛絲馬跡確診患者？
病史簡介
體格檢查
心率：94 bpm，血壓：125/73 mmHg，心肺聽診陰性。
實驗室檢查
生化指標：TNI、CK、BNP、血常規、血脂、肝腎功能、甲狀腺功能均在正常範圍。空腹血糖：9.85 mmol/L；餐後2h血糖：13.6 mmol/L。
輔助檢查
心電圖：未見明顯異常。
超聲心動圖：左室收縮活動未見明顯異常；LVEF：69%。
24小時動態血壓監測：平均血壓120/75 mmHg，收縮壓最高159 mmHg，最低76 mmHg，舒張壓最高103 mmHg，最低50 mmHg，見圖1。
圖1. 24小時動態血壓監測。
冠脈造影：前降支中段輕度心肌橋，見圖2。
圖2. 冠脈造影。
由於檢查未發現明顯器質性病變，且患者既往有軀體化障礙病史，近期喪偶，故考慮心悸胸痛症狀為心理因素導致，予鹽酸舍曲林片、鹽酸曲唑酮片抗焦慮抑鬱，酒石酸美託洛爾控制心率，予以出院。出院時改服補腎填精、健脾益氣、養血活血的中藥膠囊。
再次入院
出院30小時內患者先後發生3次暈厥，意識喪失，持續約1分鐘，伴大汗淋漓，無口角歪斜、口吐白沫、四肢抽搐、視物旋轉、大小便失禁，遂再次收入我科。
為尋找暈厥原因，行頭顱CT及MRI未見明顯出血或梗死灶。肺增強CT排除肺栓塞，見圖3。
圖3. 頭顱CT、MRI及肺增強CT。
患者入院第2天出現煩躁不安，精神萎靡，伴噁心嘔吐、腹瀉、乏力，胃納極差。
體格檢查
生命體徵：心率110~140 bpm，血壓70/48~180/100 mmHg。
實驗室檢查
TNI最高4.39 ng/ml，BNP最高1640.0 pg/ml，CK 653 U/L。
輔助檢查
心電圖：第2次入院心電圖示，胸前導聯V4~V6上ST段明顯壓低，見圖4。
圖4. 兩次入院心電圖對比。
超聲心動圖：心尖部球形擴張，EF=20%，見圖5。
圖5. 超聲心動圖。
初步診斷
Takotsubo心肌病
重症心肌炎
急性心肌梗死
其他（還需要進行哪些檢查？）
●生化檢查
血去甲腎上腺素8011.4 pg/ml，血變腎上腺素4657.9 pg/ml，見圖6。
圖6. 實驗室檢查單。
●輔助檢查
上下腹部增強CT：可見右側腎上腺富血供佔位病變，大小約49*37 mm，邊界光整，增強後可見明顯強化，其內散在囊樣無強化區（黑色箭頭所指，圖7）。綜合判斷，考慮患者嗜鉻細胞瘤可能。
圖7. 上下腹部增強CT。
甲磺酸多沙唑嗪緩釋片：阻斷α受體，抑制大量兒茶酚胺對心肌的毒性。
艾司洛爾：控制心率，減少心肌耗氧。
所用藥物均根據心率、血壓謹慎調整劑量，但患者心率始終控制不佳，且由於患者收縮壓常常＜90 mmHg，並存在低容量狀態，為減少對血壓的影響，加用伊伐佈雷定減慢心率。
通過連續床邊心臟彩超監測，患者左室收縮功能逐步恢復，住院第5天LVEF為65%。TNI、BNP、CK指標降至正常範圍。心率維持在80~90 bpm。血壓維持在100~120/50~60 mmHg。
恢復過程
超聲心動圖檢查：見圖8。
圖8. 超聲心動圖。
心臟MRI檢查（發病後24天）：Fist Pass序列（A：左室短軸基底水平；B：乳頭肌水平；C：心尖水平）觀察心肌灌注情況，未見明顯充盈缺損區。PSIR序列（D：左室短軸基底水平；E：乳頭肌水平；F：心尖水平）觀察瘢痕情況，心肌未見瘢痕，見圖9。
圖9. 心臟MRI檢查。
外科手術（發病後29天）：行腹腔鏡右腎上腺腫瘤切除術。病理檢查示："右腎上腺"嗜鉻細胞瘤（5.5*5*3 cm），見圖10。
圖10. 病理檢查（HE染色和免疫組化染色）。
最終診斷
嗜鉻細胞瘤
兒茶酚胺心肌病（Takotsubo型）
病例啟示
從蛛絲馬跡中尋找嗜鉻細胞瘤線索。
Takotsubo心肌病不要忘記篩查嗜鉻細胞瘤。
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來源
一例特殊類型的心肌病.王瑋.2017年長城國際心臟病學會議.
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